前段時(shí)間鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“假疫苗”事件終于塵埃落定。筆者所在的城市使用的那一批狂犬疫苗不幸正是這批“假疫苗”。注射過(guò)那批疫苗的人很多都重新注射。但是還有很多人甚至是醫(yī)務(wù)工作者并不明白或者了解狂犬病疫苗該什么時(shí)候注射，該怎么注射。
狂犬病在全球廣泛分布，除南極洲外，所有大陸均有人間狂犬病報(bào)告。進(jìn)入21世紀(jì)后，狂犬病仍然是重要的公共衛(wèi)生威脅，全球每年約有60000人死于狂犬病，是致死人數(shù)最多的動(dòng)物源性傳染病。
目前，99%的人間狂犬病發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地區(qū)。亞洲的狂犬病病例數(shù)居全球首位，估計(jì)年死亡人數(shù)達(dá)30000人。印度為當(dāng)前狂犬病疫情最嚴(yán)重的國(guó)家，據(jù)估計(jì)年狂犬病發(fā)病數(shù)為20000-30000例，發(fā)病率為2/10萬(wàn)。中國(guó)人間狂犬病發(fā)病僅次于印度，2007年疫情高峰時(shí)，年報(bào)告病例數(shù)達(dá)3300例。2004-2014年，狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國(guó)傳染病死亡數(shù)的前3位。
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^(guò)破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。近年來(lái)，其報(bào)告死亡數(shù)一直位居我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲?，給人民群眾生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。
大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動(dòng)物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐贈(zèng)的器官或組織發(fā)病也偶有報(bào)道，但病毒不能侵入沒(méi)有損傷的皮膚。
咬傷發(fā)生時(shí)，傷口暴露于狂犬病毒，病毒通過(guò)軟組織破損處侵入人體，在人體內(nèi)潛伏于神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期短則數(shù)天，長(zhǎng)則數(shù)年，一旦發(fā)病，死亡率近乎100%。
人間狂犬病潛伏期從5天至數(shù)年（通常2-3個(gè)月，極少超過(guò)1年），潛伏期長(zhǎng)短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。
按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)I級(jí)暴露：符合以下情況之一者：
（1）接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；
（2）完好的皮膚被舔；
（3）完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II級(jí)暴露：符合以下情況之一者：
（1）***的皮膚被輕咬；
（2）無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。
首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用）。
III級(jí)暴露：符合以下情況之一者：
（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)出血或皮下組織）；
（2）破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；
（3）粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；
（4）暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。
狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。但美國(guó)CDC沒(méi)有明確指引說(shuō)明是否注射疫苗，建議根據(jù)情況評(píng)估。美國(guó)CDC明確指出：家禽、蛇、蜥蜴、魚(yú)類、昆蟲(chóng)等非哺乳類動(dòng)物不會(huì)攜帶狂犬病毒。如果是野生動(dòng)物咬傷，包括雪貂、土狼、臭鼬、狐貍、浣熊等動(dòng)物或其他任何食肉動(dòng)物，以及行為怪異的或沒(méi)有疫苗注射歷史的寵物咬傷，建議都進(jìn)行疫苗注射。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級(jí)暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III級(jí)暴露）。暴露于蝙蝠屬于III級(jí)暴露。在暴露后，要進(jìn)行暴露級(jí)別的判定，并根據(jù)相應(yīng)的級(jí)別進(jìn)行處置：①判定為I級(jí)暴露者，無(wú)需進(jìn)行處置；
②判定為II級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種；
③判定為III級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，并接種狂犬病疫苗。
傷口要立即用堿性肥皂水流動(dòng)沖洗15分鐘以上，然后進(jìn)行消毒，傷口小的可進(jìn)行包扎，較大的傷口一般不一期縫合。II級(jí)暴露要進(jìn)行狂犬疫苗的注射。III級(jí)暴露除了進(jìn)行狂犬疫苗的注射外，還要注射被動(dòng)免疫制劑免疫球蛋白以及破傷風(fēng)。
但是抗狂犬病血清/免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種，不強(qiáng)制，注射需簽署同意書(shū)。這種藥物價(jià)格較高，是按照每公斤體重20UI局部封閉注射，且注射部位較為疼痛。因此需對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明。值得一提的是，如果傷口較大，或者確認(rèn)動(dòng)物是狂犬病發(fā)病，則一定強(qiáng)烈要求患者注射，若患者仍拒絕，則需簽署拒絕同意書(shū)。
狂犬疫苗的免疫程序有2種：5針劑免疫程序、2-1-1免疫程序。要根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)建議進(jìn)行。有的狂犬疫苗說(shuō)明書(shū)上指出只能用5針免疫程序。
5針免疫程序的注射日期是暴露后的：0天，3天，7天，14天及28天。原則上要嚴(yán)格按照日期來(lái)注射，絕對(duì)禁止提前注射。前2針必須按照日期來(lái)注射。第3針可以推遲1-2天，第4針可推遲2-3天，第5針可推遲3-5天。
2-1-1程序是指暴露的0天注射2針，7天注射1針，21天注射1針。若按免疫程序注射完狂犬疫苗后，半年之內(nèi)再次暴露不需注射狂犬疫苗，6個(gè)月至1年需按時(shí)間加強(qiáng)2針，1年至3年加強(qiáng)3針，超過(guò)3年重新注射。再次暴露的因體內(nèi)存在免疫機(jī)制，再次注射疫苗后能迅速產(chǎn)生抗體，因此不需注射被動(dòng)免疫制劑。
參考文獻(xiàn)：
中國(guó)疾病預(yù)防中心,《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》,2016.1.29；
《人咬人，狂犬病疫苗打不打》；
《別寵物咬傷抓傷，狂犬病疫苗該如何接種？》
